雇主责任险理赔｜未进行工伤认定，雇主责任险能否因此拒赔？

【基本案情】

甲造纸厂向保险公司投保雇主责任险，雇员名单包括A，死亡伤残赔偿金额为50万/人。

保险期间内，A上班时突然晕倒，经抢救无效死亡，死亡原因为猝死。经调解，甲造纸厂与A的家属签订调解协议，约定甲造纸厂向A的家属赔偿54万元，协议签订后，甲造纸厂向A的家属已支付了上述赔偿款。

甲造纸厂向保险公司申请理赔，保险公司以雇主责任险的赔付条件是有工伤认定，因甲造纸厂申请理赔时未提供工伤认定书，甲造纸厂拒绝进行工伤认定导致的拒赔风险应自行承担为由拒赔。

甲造纸厂向法院提起诉讼，诉请保险公司支付保险理赔金50万。

【争议焦点】

未进行工伤认定，雇主责任险能否拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付雇主责任险保险金50万。

【裁判要旨】

案涉保险条款已明确工伤或视同工伤的情形按《工伤保险条例》进行认定，而《工伤保险条例》对何种情况认定工伤，何种情况认定为视同工伤有明确的规定，可以据此判断保险责任的范围。

虽然有关工伤认定的条款未记载于责任免除部分，但保险公司将工伤认定视为其理赔的前提条件，在不满足该要件的情况下则不予理赔，因此该相关条款实质上免除了保险人的责任，保险责任条款和免责条款的区分不应以其在保险条款中处于“保险责任”或“责任免除”位置来判断，而是要实质审查相关条款是否实质地、不合理地减轻或免除了保险责任。

雇主责任险是商业保险，工伤保险与雇主责任险不存在替代关系，有各自的赔偿范围，以工伤认定作为雇主责任险的理赔前提将会限缩保险人的保险责任，本案中有关进行工伤认定的条款性质上属于免责条款，保险公司应对该条款尽到提示和明确说明义务，但保险公司未提供证据证明其尽到了提示说明义务，故该条款对甲造纸厂不产生效力。

【律师解读】

雇主责任险的拒赔理由众多，其中之一就是被保险人的雇员未进行工伤认定，本案就是一例。

保险公司认为该条款属于保险责任条款而不属于免责条款，法院却认为保险公司将工伤认定视为其理赔的前提条件，在不满足该要件的情况下则不予理赔，因此该相关条款实质上免除了保险人的责任，属于免责条款，保险人要尽到提示和明确说明义务。保险责任条款和免责条款的区分不应以其在保险条款中处于“保险责任”或“责任免除”位置来判断，而是要实质审查相关条款是否实质地、不合理地减轻或免除了保险责任。

雇主责任险的纠纷涉及的范围更广，相关的法律更多，更要结合个案情形作具体分析。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。

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