保险理赔｜因感情纠纷被捅伤致死，意外险赔不赔？

【基本案情】

甲以自己为被保险人通过平台投保意外险，保险金额为150万。根据平台规则，该款保险产品逐年更换承保保险公司，甲在平台投保前两年的保险公司为A保险公司，第三年更换为B保险公司。

保险期间内，因感情纠纷甲被乙捅伤致死。

甲的母亲丙作为法定受益人向保险公司申请理赔，遭保险公司拒赔。

丙向法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金150万，双方因此涉诉。

庭审中保险公司辩称：甲存在挑衅行为且与乙互殴，不属于意外险的赔偿范围；即使应当承担保险责任，也应当按照特别约定“以被保险人投保前个人年收入作为标准划分不同的理赔金额档次”认定保险人应当承当的保险责任。保险人已经通过弹窗勾选的方式进行提示告知且本案系续保产品，保险条款与前一致，投保人应当知晓相应免责条款内容。

【裁判结果】

一审法院：根据特别条款审查甲的年收入水平，判决保险公司支付351280元保险金。

二审法院：一审法院未能正确认定特别约定条款的效力，进而对保险赔偿金额认定错误，二审法院予以纠正，判决保险公司支付保险金150万。

【争议焦点】

因感情纠纷被捅伤致死，意外险赔不赔？

【裁判要旨】

首先，意外险不应当然排斥刑事遇害案件，应具体分析“突发、外来、非本意、非疾病”四要素，认定案涉事故是否属于意外险的责任范围。本案中，甲被他人捅伤致死事件，对于甲而言，符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的特征，故本案属于案涉意外险的赔付范围。

其次，关于赔付金额所涉及的特别约定条款中约定“以被保险人投保前个人年收入作为标准划分不同的理赔金额档次......即使将上述特别约定条款作为案涉保险合同内容，该条款系在被保险人方面设定承保条件，进而减轻保险公司的赔付责任，实质为格式免责条款，B保险公司应尽到提示、说明义务。

再次，本案为同行业续保产品，但系基于新的投保行为而签署保险合同，保险公司的核保责任、投保人如实告知、保险公司免责提示告知均应以新单投保标准执行。现有证据不足以证明B保险公司针对特别约定条款进行提示告知，因此该条款不生效。

【本律师解读】

本案中保险公司主张投保人系续保用户，其应当知晓并理解保险条款的内容，故保险人无需履行提示说明义务，该主张缺乏依据。一方面，保险人的提示说明义务是法定义务，属于先合同义务，投保人是否为续保用户，是否已知悉保险条款，是否已理解免责事由都不是保险人履行提示和说明义务的前置条件。因此，无论投保人是否为续保用户，保险人都应当依法履行提示和说明义务。另一方面，同行业续保合同并非旧合同的延续，系基于新的投保行为而签署保险合同，保险公司的核保责任、投保人如实告知义务、保险公司免责提示告知义务均应以新单投保标准执行。保险公司在续保时未能针对投保人作出询问即作出承保决定，未能针对免责条款做出提示说明，其应当承当相应的法律后果。

保险理赔纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师咨询受诉法院所在地司法实务的处理方式，寻求专业的帮助。

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